本病例为轻盈医学社区，感谢解主任分享的精彩病例！
患者，女，67岁，右大腿疼痛伴行走不便6月。
患者于6月前无明显诱因下感活动时右大腿疼痛，休息后可缓解，医院就诊，入院后予相关对症治疗后症状稍有缓解。3个月后患者再次感右大腿疼痛，同时右臀部出现一质韧肿块，大小约20*15cm，可稍移动，轻压痛，医院查髋关节MR示：1、右侧骶髂关节及右侧髋臼前柱病灶伴周围软组织病变；2、右侧髋关节少许积液。1周前患者右腹股沟处再次出现一质韧肿块，大小约10*10cm。现患者为进一步诊治就诊我院，门诊拟“骨盆占位”收入院。病来患者精神、睡眠可，胃纳可，大小便正常，体重无明显变化。
右臀部可触及一肿块，约20*15cm，质韧，边界清楚，可稍微移动，轻压痛，右侧腹股沟区可触及一大小约10*10cm的质韧肿块，可移动，轻压痛，右臀部活动无受限，双侧下肢末梢血运感觉正常，双侧下肢肌力正常。骨盆分离试验及骨盆挤压试验阴性。
结核杆菌IgG/IgM测定：阴性
红细胞沉降率测定：mm/h(参考值0-20mm/h)
1、该患者骨盆病变的诊断
2、该患者胸部病变的诊断
沐光：双上肺及下肺背段多发结节、小结节、微结节，边缘不清楚，右上一结节内见空洞；右侧骶髂关节骨质破坏，右侧臀小肌、臀中肌及髂肌见等T1长T2信号影。考虑双肺继发性结核；右侧骶髂关节结核伴周围肌群冷脓肿形成可能性大。
zhiyi：双肺多发斑点状模糊影，右肺上叶后段伴空洞形成，符合继发性肺结核改变，右侧骨盆及其周围软组织改变，病灶变化比较快，不符合肿瘤发现速度的，考虑为结核及冷脓肿形成。
琼海刚：老年女性患者，病程长，1，双中上肺多发纤维化，增殖及空洞性多样性病灶，右肺主支气管内壁毛糙，不规整，倾向低毒性感染，右上肺结核并支气管播散可能大2，右侧骶髂关节破坏伴硬化，关节周围不规则包块穿梭蔓延，边界光整清楚，不像是软组织肿块，像液性包块，等T1信号是否为黏稠液性所致，倾向低毒性慢性感染，是否应和肺部病变一元论。
孙六空：CT所示层面：双肺上叶、左肺下叶上段散在点片状结节影，索条影，右肺上叶尖段厚壁空洞影，X线片：右髋骨畸形，右骶髂关节骨质破坏，增生硬化带及低密度带，关节间隙增宽，Mr不太懂，只知道有边界尚清楚的似占位影，考虑，继发性肺结核，右侧骶髂关节结核并冷脓肿形成。
解学乾主任：看来大家的意见比较一致。根据进入血液循环中结核杆菌情况，肺内血行播散结核分三个类型：①急性血行播散型肺结核（一次或短时间内多次大量结核菌进入血流），黍粒结节较小。②亚急性血行播散型肺结核（多次小量结核菌进入血流）③慢性血行播散型肺结核（在较长时间内多次小量结核菌进入血流）。在小儿最多见者为急性血行播散型肺结核；年龄较大的儿童及成人常表现亚急性或慢性血行播散型肺结核。这个病例病程较长，本次发病肺内弥漫黍粒结节，为急性发作。肺内有较大的结节伴空洞可由结核反复发作引起。
诊断：右侧骶髂关节结核伴脓肿，肺内急性血行播散。
讨论：骶髂关节结核(tuberculosisofsacroiliacjoint)比较常见，多见于成年人，尤其是青壮年，女性稍多，儿童很少。常侵犯一侧骶髂关节，偶有双侧。骶髂关节结核分为滑膜型和骨型，常由结核菌经血行或继发感染，引起关节滑膜充血肿胀，结核肉芽组织破坏关节软骨及其下骨质。多数有脓肿形成，常因脓肿张力大自行穿破形成窦道。
本病例发现右侧骶髂关节病变，同时有肺内黍粒结核，怀疑结核血行播散。但结核杆菌IgG/IgM测定为阴性，与影像表现不一致。有些年纪大的患者或结核强活动期，免疫反应受到抑制，可以表现为IgG/IgM阴性。后进行结核感染T细胞测定(免疫斑点法)，结果显示T-SPOT阳性，确诊结核。
病例挑战预告轻盈医学社区正在进行心内科、中医科、影像科、肝胆外科、内分泌科、心胸外科、骨科、消化内科等相关科室的病例挑战，欢迎大家前往轻盈医学社区参与讨论！
参与社区病例挑战
与专家零距离交流
还能领取积分兑换精美礼品
快来参与吧！
点击阅读原文，与专家零距离！
赞赏
推荐文章
热点文章
