审阅：胡必杰、潘珏
一、病史简介
女性，28岁，江苏人，-08-30入院
主诉：左髋关节疼痛3月伴发热2周
现病史：3月前（6-1）无诱因出现左髋部持续性刺痛，程度逐渐加重，伴活动受限和乏力纳差、夜间盗汗，当时无发热和关节红肿等。6-5于当地行腰椎CT示腰5-骶1椎间盘轻度膨出，甲钴胺口服，并针灸、理疗等。效果不佳，左髋部疼痛加重，影响睡眠，活动受限较前加重；7-11医院行骶髂CT示双侧骶髂关节病变，符合强直性脊柱炎（AS）表现，予西乐葆0.2gqd对症，7-18疼痛较前加重伴左小腿麻木感，需搀扶或拄拐方能行走；7-22再次就诊仍考虑AS继续西乐葆口服。
8-16出现寒战发热，Tmax38.6℃，稍有咳嗽咳痰，医院查WBC5.97*10^9/L，N73.4%，hsCRP.63mg/L，考虑AS医院风湿科就诊。
8-19至呼吸科，就诊行胸片示两肺炎症，查WBC4.23X10^9/L，N%58.0%，hsCRP93.7mg/L，ESRmm/H，PCT0.09ng/mL，HLA-B27(-)，ANA1：。予头孢西丁+莫西沙星抗感染，8-21因莫西沙星过敏停用；8-22行HRCT示两肺散在炎性病变伴胸膜局限增厚，头孢西丁+左氧氟沙星治疗6天，体温高峰较前下降，波动于37-38℃。为明确诊断于8-30收入我院感染病科。
既往史：年于外院行阑尾切除术；年行剖宫产；年1月社区获得性肺炎史，当时有发热咳痰，WBC5.13X10^9/L，N%66.8%，hsCRP72.5mg/L，ESRmm/H，T-SPOT：A/B69/44，CT报告右肺各叶散在炎症，头孢西丁和阿奇霉素治疗后好转。无糖尿病史，近半年否认生食史、有毒有害物质接触史、宠物饲养史。否认结核史及接触史。
二、入院检查（.08.30）
体格检查：
T36.2℃，P94次/分，R20次/分，BP97/66mmHg，身高cm，体重43kg；
左骶髂关节压痛（+），活动受限，无法行走。双肺未及明显干湿罗音。
实验室检查：
血常规：WBC4.91*10^9/L，N67.2%，Hbg/L
尿常规：蛋白-，白细胞-，红细胞-
炎症标记物：hsCRP62.2mg/L，ESRmm/H，PCT0.07ng/ml
T-SpotA/B：89/46
隐球菌荚膜抗原：阴性
自身抗体：抗CCP抗体18U/ml，ANA1:，抗SSA（±）
CEA：1.4ng/mL
血气分析（不吸氧）：PH7.48，PaOmmHg，PaC0mmHg
三、临床分析
病史特点：青年女性，慢性病程，左骶髂关节疼痛为主要表现，伴有发热、盗汗、消瘦等毒性症状。本次关节疼痛前数月和本次入院前，胸部CT有“肺炎”史。多次查白细胞不高，但CRP和ESR等炎症标志物明显升高，常规抗感染效果不佳，初步考虑以下疾病：
1、自身免疫性疾病：患者育龄期女性，低热、消瘦，有髋部疼痛，外院多次骶髂影像学提示骶髂关节炎可能，抗CCP抗体轻度阳性，HLA-B27阴性，需考虑自身免疫性疾病可能。但患者无明显皮疹、关节痛或光敏等，尿蛋白阴性。同时，肺部病变形态，非典型风湿病在肺部的浸润表现。而且，院外NSAIDs治疗后关节痛进行性加重，故本病可能性小。
2、感染性疾病：患者两次CT检查“肺炎”改变，是两次独立的社区获得性肺炎，还是一次病程较长的肺炎？如果是后者，则更需要考虑是慢性感染，尤其是特殊病原体引起的感染，包括结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌（NTM）、诺卡菌、放线菌、甚至部分真菌。同时，肺部疾病与骶髂关节病变，如果一元论解释，结核需要首选考虑。本例患者青年女性，有毒性症状，T-Spot、血沉明显升高，病程较长，常规抗感染效果不佳，符合结核特点。放线菌、NTM等病原体，可同时能引起肺和骨关节慢性感染，但总体发病率低，确诊需要相应的微生物检查。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
08-30（入院第1天）：考虑多部位结核感染，开放性肺结核感染不除外
予负压病房隔离；
多次留痰，涂片找抗酸杆菌、痰结核培养；
同时予异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+左氧氟沙星+阿米卡星抗结核治疗
08-31（入院第2天）
痰涂片：找抗酸杆菌1+
09-01（入院第3天）
盆腔增强MRI：左侧骶髂关节炎性病变机会大。
行PET-CT评估全身病灶，结果示：考虑为结核累及两肺（SUVmax9.5）、多处淋巴结（左侧锁骨区、纵隔及双肺门、肝门区，SUVmax8.5）及左侧骶髂关节（临近髂骨局部骨质破坏、内见死骨片，SUVmax19.6）可能性大。
介入超声科会诊：左侧髂骨周不宜穿刺。
风湿科会诊：风湿性疾病依据不足，予帕夫林0.3tidpo调节免疫。
骨科会诊：考虑左骶髂关节炎症，结核感染可能；建议固定制动，抗结核治疗，暂无手术探查指征。
09-08（入院第8天）随访肝功能ALT/AST/U/L明显升高，考虑药物性肝损，停用异烟肼、利福平、左氧氟沙星，加强保肝，加用利奈唑胺0.6gq12h。
09-11（入院第13天）复查胸部CT较前好转，肝功能ALT/AST/54U/L，加用左氧氟沙星。
09-13（入院第15天）痰结核培养报阳共3次。
09-15肝功能ALT/AST55/26U/L，加用异烟肼。09-19肝功能ALT/AST28/19U/L，加利福平。
09-21肝功能ALT/AST16/16U/L，因白细胞较前下降，利奈唑胺减量为0.3q12h。
目前体温平、咳嗽咳痰好转，左髋部疼痛明显好转，可站立走动，起身或坐下时仍感疼痛。继续随访中……
五、最后诊断与鉴别诊断
最后诊断：
多部位结核感染（肺、淋巴结、骶髂关节）
诊断依据：
青年女性，慢性病程，以左髋部疼痛进行性加重为主要表现，伴发热、盗汗、消瘦、咳嗽咳痰；炎症标志物明显升高，T-spot强阳性，胸部CT提示双肺多发病灶；PET/CT示结核累及两肺、多处淋巴结及左侧骶髂关节可能性大，痰厚涂片找抗酸杆菌阳性，连续三次痰分枝杆菌培养提示结核分枝杆菌阳性，抗结核治疗有效，故考虑全身多发结核感染累及肺、淋巴结、骶髂关节。
六、经验与体会
我们是结核大国、结核感染形势仍然严峻；年轻人患肺结核和肺外结核（包括淋巴结结核、骨关节结核、腹腔结核、肾结核、颅脑结核等），仍然常见。我们应对结核感染保持高度警惕性，学习并熟知典型肺结核的影像学。尤其对疑似感染病人，当常规抗感染治疗效果不理想时，需考虑到结核病可能，做到早发现、早诊断、早治疗。
医院感染病科开设病房两年多来，已收治年轻多部位复杂结核感染10余例，很大比例为重症结核感染。往往多系统受累、存在并发症、治疗困难，医院强大的综合实力和我科设立负压病房的优势，使得重症多部位的复杂结核感染患者，得以及时有效的诊治。医院医院的感染病科，如何加强合作和优势互补，提升重症结核感染的诊治能力值得探讨。
涂片检查抗酸杆菌，敏感性低，且不能区分结核杆菌还是非结核分支杆菌（NTM）。传统结核培养周期长，往往需要6-8周才能获得结核培养结果，严重的滞后于临床诊断及治疗的需求。近十多年来，我院采用BACTECMGIT快速液体培养，大幅度缩短结核培养时间，很多临床标本可短至14天内报阳。应积极推广使用一些新的结核诊断技术，其他包括T-spot和各种结核的基因检测技术，以提高对结核病的快速诊断水平。
PET-CT长期以来被认为对肿瘤性疾病的发现、鉴别、评估分期等方面价值意义重大，近年来PET-CT对于疑难感染性疾病的诊治方面亦有重要价值，对发现潜在感染灶、评估感染累及范围、鉴别病灶良恶性等方面很有优势。
医院感染病科
特需、专家、普通和专病门诊时间
特需专家门诊（东院区：斜土路号）
胡必杰教授：周一下午、周三上午、周四上午
专家门诊（西院区：医学院号）
潘珏主任医师：周一下午、周三上午、周四上午
感染病科普通门诊（西院区：医学院号）
周一至周五全天
肺外结核专病门诊（西院区：医学院号）
周一、周三、周五下午
医院简介：
建设“中国感染病科3.0版”，提升细菌真菌感染的诊治能力
打造名副其实的感染病科：医院感染病科成立侧记
“正确定义感染病科”——上海医院感染病科
医院正式成立感染病科病房
中山感染探案系列：
探案1：高三男生反复高热，究竟会是什么原因？
探案2：支扩患者半年内10次入院，元凶竟是...?
探案3：这样的肺炎，火眼金睛的你能一眼看出真凶吗？
探案4：我的肺炎为什么总好不了？
探案5：花季少女，多发肺部病灶、手部及胸壁肿块为哪般？
探案6：肺部病灶伴嗜酸细胞高，又是寄生虫在作怪？
探案7：七旬老太，发烧后臀部肿胀，会是啥？
探案8：青年女性瘦瘦瘦，竟是麻烦找上门
探案9：肺炎元凶上百种，不识此君易折腾！
探案10：中年男子咳咳咳，病原体竟是……
探案11：野外游玩兴致高，发热皮疹真烧脑
探案12：发热咳嗽治不好，元凶竟是脓肿灶
每周一晚上海医院感染病科与你不见不散！图文编辑：小小牧童马玉燕金文婷赞赏
推荐文章
热点文章
