宫腔粘连术后治疗的良方
宫腔粘连（IUA)是指任何创伤引起的子宫内膜基底层损伤而导致的宫腔部分或完全封闭。其中，最常见的原因为人工流产清宫后导致的子宫内膜基底层损伤。IUA可引起月经异常(月经量减少、闭经)、周期性腹痛、习惯性流产、不孕、及妊娠异常，如胎儿宫内生长受限、胎盘植入等相关问题。据报道，在不孕症妇女中IUA的比例高达13%，且发病率还有增高的趋势。
图：宫腔镜下的宫腔粘连
目前，宫腔镜检查是诊断和治疗IUA的金标准，分离IUA、恢复宫腔的正常形态已不是难题，而IUA术后处理预防IUA复发成为制约IUA治疗效果的瓶颈。特别是重度IUA，由于内膜基底层破坏严重、内膜及腺体的再生能力低下，所以粘连易复发，临床预后差。
其实，临床医生早已认识到如何将术后子宫内膜的创面隔离开、如何给创面充分的修复时间及如何促进子宫内膜的生长爬行覆盖创面是治疗成功的关键几点，需要的是以宫腔镜手术为基础的综合治疗。传统的雌激素治疗并不奏效，这就将如何隔离术后创面，并给创面充分修复时间的问题摆到了临床医生面前。
目前隔离创面的常用方法有：
1球囊支撑管：IUA分离术后宫腔内置入球囊支撑管，对于术后新鲜的创面起到了良好的隔离作用。球囊充水后不仅可以支撑宫腔，而且可以较均匀地压迫创面起到止血、隔离创面的作用。
另外，球囊导尿管还可以起到引流的作用，术后的创面出血、急性炎性渗出物可通过引流管排出，预防术后感染，同时也起到了预防再粘连的作用。
然而，宫腔球囊支撑管经阴道与外界相通，由此带来的逆行感染的风险是不可忽视的。
有研究报道显示，宫腔镜术后放置球囊支撑管后行宫颈分泌物细菌培养，阳性率为33.3%，认为球囊在宫腔内留置不超过一周是安全的。
图：宫腔球囊
2宫内节育器（IUD）:宫腔留置气囊安全时间为一周，这对于充分隔离创面和创面愈合是不够的。取出球囊支撑管，置入IUD便成为必然选择。IUD对于新鲜创面而言是一种机械屏障。对于重度IUA，最常用的是圆形环。
但是圆形环的支撑面积十分有限，易与创面发生炎症反应，被重新形成的粘连带包裹，故可出现节育环嵌顿、包埋等。
另外，由于圆形IUD中央大块面积空缺，子宫前后壁在此处的粘连易再次形成。
图：宫内节育器
3各种防粘连剂配合IUD使用：常用的防粘连剂有透明质酸钠、医用几丁糖等。理论上讲，透明质酸钠可形成无序网状结构，使手术创面间隔开，避免组织接触面的纤维蛋白沉着，预防粘连；医用几丁糖有促进组织生理性修复，抑制瘢痕形成的作用。
然而，这些防粘连剂都有一个共性的问题，那就是在宫腔内停留的时间短，随着患者体位的改变，大部分防粘连剂在短时间内便排出，难以达到长时间分隔宫内创面、预防粘连的作用。
图：宫腔防粘连剂
4可吸收医用膜包裹IUD：笔者前期的临床研究证实，在治疗重度宫腔粘连的患者中使用可吸收医用膜（迪康中科生物医学材料有限公司生产，型号为50×80×T2）包裹的IUD组宫腔粘连的治愈率（43%）和有效率（86%）均显著高于使用防粘连胶加IUD组（22%，56%）及仅使用IUD组（20%，65%）。月经改善率也是可吸收医用膜组明显优于其他两组。
治愈和明显好转的患者,术后三维B超结果也进一步证实,可吸收医用膜包裹IUD组的子宫内膜厚度、宫腔容积及内膜血流信号均优于防粘连胶加IUD组,及单用IUD组。
可吸收医用膜在作用机理方面可通过以下几个环节预防粘连复发：
1长时间的物理隔离（充分隔离时间为1个月）将术后易粘连组织界面分开，能减少周围组织中成纤维细胞对手术创面的入侵，避免它们直接接触而产生粘连，同时也能有效减少炎性细胞在局部聚集，从而达到防止组织粘连的作用；2具有选择性通透特质，一方面能阻止诱发粘连形成的物质如成纤维细胞等透过膜引发粘连形成，另一方面又不影响促进创面愈合的物质如小分子营养物，氧离子等透过膜促进创面愈合；3织物状的结构，有利于创面在愈合时细胞能以此为生长和爬行的支架，利于细胞生长。图A迪康膜包裹的圆形宫内节育器（IUD）置入宫腔后模式图；图B迪康膜包裹的圆形IUD置入宫腔2个月后，宫腔镜检查示IUD周围无粘连，宫腔宽敞，可见正常的内膜覆盖
除此之外，祖国医学在防治宫腔粘连方面也有独特的优势。韩济生院士发明的HANS仪，通过经皮穴位电刺激（取穴：三阴交、子宫、天枢、关元、中极），激发神经内分泌系统，通过改善子宫内膜基底层的血运，促进内膜的修复。
中药方剂在治疗宫腔粘连方面也起到了很好的作用。如山东中医药大学的孙伟教授的内膜方在宫腔粘连术后辅助内膜修复，预防粘连二次形成方面取得了良好的疗效。
本文作者：闫文杰杨菁
专家介绍：杨菁医学博士，博士生导师
教授，主任医师
医院妇产科主任
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